[제1호 서식] 지원신청서의 모든 항목은 선정평가에 반영되오니, 정확하고 성실하게 작성하여 주시기 바랍니다.

『2026년 소상공인 희망길라잡이 지원사업』 지 원 신 청 서
1. 신청인(대표자) 현황
성 명			주민등록번호										-
휴 대 폰			이메일(E-mail)
2. 사업장 현황
업 체 명				사업자등록번호			-
사업개시일				업 종
	※ 사업자등록증 기준						※ 사업자등록증 기준
사업장주소
상시종업원수	명			2025년 매출액			만원
	※ 4대 사회보험 가입자 기준						※ 부가가치세과제표준증명원 기준
점포면적	㎡			점포형태			□ 자가				□ 임차
착한가격 업소	□ 해당	□ 해당없음		착한가게 여부			□ 해당				□ 해당없음
3. 지원 신청 내용
희망길라잡이 클래스 수강여부 (★필수 표기)	□ 수강하였음 (수강일시 : 월 일 시 분 ~ 시 분) □ 미수강 (수강예정일시 : 월 일 시 분 ~ 시 분)
보탬e 사용안내	본 사업은 지방보조금관리시스템(보탬e)을 통해 보조금이 집행되며, 디지털 취약계층 등의 이용 부담을 고려하여 신청인의 동의를 받아 담당자가 대리 등록‧처리할 수 있습니다. □ 위 내용을 확인하였습니다.(필수)
경영환경개선 (시설개선)	□ 옥외간판 교체 : 채널간판, 플렉스간판, LED간판, 철제간판, 스카시간판, 선팅 등 □ 외부 인테리어 개선 : 도색, 지붕수리, 차양막 설치 □ 내부 인테리어 개선 : 도배, 조명 공사, 샷시, 셔터, 닥트공사, 바닥공사, 필름공사, 환기구 교체, 가벽 등 □ 화장실 개선 : 판매시설과 동일한 실내공간에 위치한 경우 해당 □ 안전·시스템 분야 : 소화ㆍ방범 설비, CCTV, POS 시스템 등
홍보‧마케팅 지원	□ 온라인 키워드ㆍ배너광고, 중개플랫폼, SNS 활용 마케팅 □ 전단지 제작, 책자 광고, 배달 포장 패키지 등 □ 온라인 쇼핑몰/오픈마켓 상품노출 등
본 소상공인은 공고문의 모든 내용을 숙지하였으며, 이를 위반하거나 작성 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 이후라도 선정취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2026년 월 일 신 청 자: (서명 또는 날인) 광주광역시 서구청장 귀중

4. 추진개요
세 부 추진내용	(규격, 수량, 횟수 등 상세히 기재) □ □
총소요비용	공급가액 (부가세 제외)	원	자부담금 (부가세 포함)			원	지원금	원
제작업체	업 체 명					업체 연락처
5. 추진계획
구 분	주 요 내 용
사업장 소개 (사업장 현황 및 경영상태
지원 필요성 (지원을 통한 활용방안)
6. 사업장 모습(현재)
시설개선 장소 사진 (홍보마케팅일 경우 사업장 내부사진)					외부(간판이 보이게 촬영)

[제2호 서식]

개인정보 수집·이용·제공·조회 동의서

본인과 관련하여 서구청이 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

- 귀하의 개인정보는 소상공인 희망길라잡이 지원사업의 효율적 수행을 위한 활용, 만족도 조사, 사후관리 및 각종 지원사업 홍보 등을 위한 목적으로 수집·이용됩니다.

￭ 개인정보의 수집항목

- 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 핸드폰번호, 이메일, 업체명, 사업자등록번호, 사업장주소, 사업장전화번호, 사업체현황(사업장 면적, 매출액 등)

￭ 보유 및 이용기간

- 광주광역시 서구청의 소상공인 지원정책 소멸 또는 폐기시까지 위 이용 목적을 위하여 보유·이용됩니다.

2. 개인정보의 제공·조회에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 소상공인지원 협약기관(광주상생일자리고용진흥원, 소상공인시장진흥           공단)

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 소상공인 희망길라잡이 지원사업의 효율적 수행을 위한 활용, 만족도 조사, 사후관리 및 각종 지원사업 홍보 등을 위한 목적으로 업체정보 활용

￭ 제공하는 개인정보 항목

- 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 핸드폰번호, 이메일, 업체명, 사업자등록번호, 사업장주소, 사업장전화번호, 사업체현황(사업장 면적, 매출액 등)

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 광주광역시 서구청의 소상공인 지원정책 소멸 또는 폐기시까지 위 이용 목적을 위하여 보유·이용됩니다.

3. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

개인정보의 수집·이용에 관한 사항 및 개인정보의 제공·조회에 관한 사항에 대해 동의를 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 컨설팅 등 광주광역시 서구청의 지원사업 참여가 제한되거나 혜택의 제한이 있을 수 있습니다.

본인은 귀사에 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2026 년       월       일

업체명:                                 성명 :                     (서명/인)

광주광역시 서구청장 귀하

[제3호 서식]

지방보조금시스템 업무처리 위임장 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서
지방보조금시스템 업무처리 위임장
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ※ * 표시된 항목 필수 작성
접수번호		접수일자
신청인	성명(법인명)(*)			주민등록번호(*)
	사업장 주소(*)			전화번호
				휴대전화번호(*)
	이메일			팩스번호
	은행명(*)			계좌번호(*)
	예금주명(*)
	이메일 수신여부 [ ]동의 [ ] 미동의			SMS 수신여부 [ ]동의 [ ] 미동의
업무 대행기관	소속기관 광주광역시 서구청			사업자등록번호 410- 83 - 02606
	주 소 광주광역시 서구 경열로 33(농성동)			전화번호 062 - 601 - 0373
위임기간	2026 년 1월 20일 ~ 2027년 12월 31일
위임대상사업	2026 소상공인 희망길라잡이 지원사업
「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제28조(지방보조금통합관리망의 구축·운영)과 관련 지방보조금시스템 업무처리 대행을 위와 같이 신청합니다. 2026 년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
광주광역시 서구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 신청인 신분증 사본 2. 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서
유의 사항	1. 지방보조금시스템에서 처리해야 하는 정보처리 업무를 업무대행기관을 통해 처리합니다. 2. 단, 은행이체 관련한 업무는 제외합니다. 3. 업무대행기관은 해당업무 담당자를 지정하여 위임대상사업에 대한 대행업무를 수행합니다. 4. 위임업무 수행시 개인정보 유출과 관련된 일체의 책임은 업무대행기관에게 있습니다.

개인정보 수집‧이용‧제3자 제공 동의서

※「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 지방보조금시스템 회원정보 등록과 업무처리 등을 위하여 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

※  아래 동의 사항을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 작성하십시오. [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

개인정보 수집·이용 내역

구분

수집·이용항목

수집·이용 목적

보유기간

필수

성명(법인명), 휴대전화번호, 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주명

회원가입 및 관리 회원가입,

회원제 서비스 이용 및 제한적 본인확인 절차에 따른 본인확인, 개인식별, 부정이용방지, 비인가 사용방지,

가입 의사 확인, 분쟁 조정을 위한 기록보존, 불만 처리 등 민원처리, 고지사항 전달, 보조금 사용내역 정산

5년

선택

전화번호, 이메일, 팩스번호

지방보조금시스템 업무처리를 위한 추가 정보 제공

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 이와 관련된 업무 처리가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

[  ]동의     [  ] 미동의

개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자

제공하는 개인정보

제공받는 자의

수집·이용 목적

제공받는 자의 보유기간

지방보조금시스템

운영·관리기관

(지방자치단체, 공공기관 등)

성명(법인명), 휴대전화번호, 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주명, 전화번호, 이메일, 팩스번호

지방보조금시스템 회원정보 등록과 업무처리, 보조금 사업 관리

5년

지방자치단체 금고은행

은행명, 계좌번호, 예금주명

보조금 교부 및 집행 시 계좌이체

목적 달성시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 이와 관련된 업무 처리가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

[  ]동의     [  ] 미동의

주민등록번호 처리 고지 사항

처리 근거

개인정보 항목

개인정보 처리 목적

보유기간

지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률

시행령 제22조

(고유식별정보의 처리)

주민등록번호

보조금수령자의 자격검증 및

부정수급 방지를 위한 사무

5년

※「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제26조의5(지방보조금관리정보 등의 파기) 제1항에 의해 보조금의 중복·부정 수급 방지를 위하여 보유할 필요가 있다고 인정되는 경우 5년을 초과하여 필요성이 인정되는 때까지 보유할 수 있음을 알려드립니다.

「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제28조(지방보조금통합관리망의 구축·운영)에 따라 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서를 제출합니다.
2026 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
광주광역시 서구청장 귀하

[제4호 서식]

■ 행정정보 공동이용 지침 [별지 제8호서식]
행정정보 공동이용 사전동의서
※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시
이용기관 명칭	광주광역시 서구청
이용사무(이용목적)	광주광역시 서구 소상공인 경영안정 등 지원사업 (표준)소상공인 경영환경 개선사업 지원(10형)
공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시)	5년
행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보	성명, 생년월일, 전화번호, 고유식별번호
공동이용 행정정보(첨부서류)	(국세)납세증명서 지방세납세증명서 부가가치세과세표준증명 부가가치세면세사업자수입금액증명 사업자등록증명 건강보험자격득실확인서 산재보험근로자고용정보확인서 소득금액증명 중소기업확인서 일반건축물대장 집합건축물대장(전유부)
본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오. (필요시 기재) [ ]주민등록번호( ) [ ]여권번호( ) [ ]운전면허의 면허번호( ) [ ]외국인등록번호( ) 2026 년 월 일 대상자(본인) 성 명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호: ※ 14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.(법정대리인의 동의가 필요 없는 경우에는 생략이 가능합니다.) 법정대리인 성 명: (서명 또는 인) 전화번호: 광주광역시 서구청장 귀하