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사회복지제도안내

의료급여제도란?

생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 주민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조제도입니다.

의료급여 수급권자 유형

1종 수급권자

  • 국민기초생활보장수급권자 중 근로무능력세대와 시설수급자 ※ 시설수급자는 「국민기초생활보장법」에 따라 선정된 국민기초생활보장 시설수급자에 한함
  • 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환(암환자, 중증화상환자) 등록자
  • 타법 적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 중요무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18민주화운동관련자
  • 행려환자

2종 수급권자

  • 국민기초생활보장수급권자 대상자 중 근로능력이 있는 세대
【수급권자가 의료기관 등을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액】
수급권자가 의료기관 등을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액을 구분, 1차(의원), 2차(병원,종합병원), 3차(42개 지정병원), 병원, PET등 을 나타낸표이다.
구분 1차(의원) 2차(병원, 종합병원) 3차(42개 지정병원) 약국 PET 등
1종 입원 - - - - -
외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5%
2종 입원 10% 10% 10% - 10%
외래 1,000원 15% 15% 500원 15%
상기 본인부담금은 급여청구분에 대한 것으로 비급여 청구분은 전액 본인이 부담해야 하며 선별급여시에는 급여항목별로 50~80% 본인이 부담해야 함
의료급여제도의 종류

의료급여일수와 연장승인제도

의료급여일수 : 병의원을 방문하여 진료받은 일수와 입원일수, 투약일수를 모두 합산한 일수

의료급여일수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 일수를 합산한 것 다음년도 투약분을 당해년도에 처방받을시, 당해년도 의료급여 일수에 포함
  • 수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수
    • 희귀난치성질환 각 질환별 1년간 365일
    • 11개 고시질환 각 질환별 1년간 380일
    • 그 외 기타질환에 대해서는 모두 합산하여 1년간 400일

연장승인제도

  • 의료급여일수를 초과하여 계속 급여를 받아야 하는 경우, 시·군·구의 승인을 받아 의료급여일수를 연장하는 제도
    • 11개 고시질환 : 75일 (1회에 한하여 연장승인) 희귀난치 및 중증질환 : 직권 등록 가능(급여일수 연장승인 심의 제외)
    • 그 외 기타질환 : 90일, 55일 (2회에 한하여 연장승인) 연장승인 미신청시, 의료급여 상한일수를 초과한 날로부터 의료기관 및 약국 이용시 진료비는 건강보험 수준의 본인부담 (입원-20%, 외래,약국-30% / 단, 보건소 진료에 한하여 의료급여 적용)
  • 연장승인 신청 절차 : 구청에서 발송한 신청서 수령 후 지참하여 주로 진료를 받고 있는 의료기관에 가서 담당의사 작성 후 병원 직인 날인 받아 동행정복지센터에 제출

선택병의원제도

의료급여 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 선택병의원을 지정하여 그 병의원을 이용하여야 함

  • 중증 및 희귀난치성 질환, 11개 고시질환 : 455일 초과시
  • 그 외 기타질환 : 545일 초과시 기존 선택병의원 적용대상자도 의료급여 상한일수를 초과 시에는 연장승인을 받아야 함

선택병의원 변경

  • 선택 병·의원 변경 이용자가 다른 시·군·구로 전입 등 거주지 변경
  • 선택 병·의원의 업무정지, 폐업
  • 선택 병·의원에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등의 불가피한 경우(1년에 1회 변경 가능)

산정특례 등록

등록대상

의료급여 수급권자 중 중증질환자 및 희귀난치성질환자, 중증화상 및 결핵

지원내용

  • 급여비용 본인부담 면제(식대 본인부담 20% 단, 중증질환자는 식대 본인부담률 5%)
  • 1종 수급권자 자격 부여(단, 본인에 한함)

등록기간

  • 희귀난치성질환자 및 암환자 : 5년
  • 중증화상환자 : 1년 (6개월 연장가능)
  • 결핵 : 완치될 때까지

건강생활유지비 지원

의료급여 1종 수급권자가 병의원 및 약국 방문하여 본인부담금 납부시 매월 지원되는 건강생활유지비에서 본인부담금이 먼저 차감되게 하는 제도

지원대상

의료급여 1종 수급권자(단, 본인부담면제자, 급여제한자는 제외)

본인부담면제자 : 18세 미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자 등

지원금액

1인당 매월 6,000원(단, 수급권자별 건강보험공단 가상계좌로 입금하여 관리)

건강생활유지비 잔액 지급

1년 단위로 건강생활유지비 잔액을 정산하여 다음연도에 잔액을 돌려주는 것(단, 2,000원 미만과 사망자는 지급대상에서 제외)

노인틀니 및 치과임플란트 지원

노인틀니 지원

  • 지원대상 : 만65세 이상 의료급여 수급권자
  • 급여대상 : 레진상 완전틀니, 금속상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시틀니, 사후 유지관리 사후 유지관리는 틀니 급여화 이전에 비급여로 제작하여 사용하고 있는 수급권자 포함
  • 본인부담률 : 1종 수급권자 5% , 2종 수급권자 15% , 부분틀니 지대치는 본인부담(비급여)
  • 급여횟수 : 7년에 1회

치과임플란트 지원

  • 지원대상 : 만65세이상 부분 무치악 환자(단, 완전 무치악은 제외)
  • 급여대상 : 1인당 평생 2개
  • 본인부담률 : 1종 수급권자 10%, 2종 수급권자 20%

본인부담금 지원

보상금

  • 국민건강보험공단에서 지급대상 통보 받아 대상자에게 지급
  • 「장애인복지법」에 의한 등록장애인으로 의료비 지원, 긴급의료지원, 사회복지공동모금회, 희귀난치성 질환자 의료비 지원, 암환자 의료비 지원 등 타사업에서 지원받은 경우 및 비급여 항목은 제외
  • 의료급여 수급권자의 급여대상 본인부담금이 일정금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보상(단, 노인틀니, 치과임플란트 및 선별급여 제외) 지급금액이 2,000원 미만일 경우에는 지급하지 않음(의료급여법 제34조 제2항)
  • 지급금액
    • 1종 수급권자 : 매 30일간 2만원 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상
    • 2종 수급권자 : 매 30일간 20만원 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상

상한금

  • 의료급여 수급권자의 급여대상 본인부담금이 일정금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 전액에 해당하는 금액을 보상(단, 노인틀니, 치과임플란트 및 선별급여 제외) ※ 지급금액이 2,000원 미만일 경우에는 지급하지 않음(의료급여법 제34조 제2항)
  • 지급금액
    • 1종 수급권자 : 매 30일간 5만원 초과한 경우 초과금액 전액
    • 2종 수급권자 : 매 6개월간 80만원을 초과한 경우 초과금액 전액 (다만 연간 요양병원에 240일을 초과하여 입원한 경우 연간 120만원으로 함)

요양비 지원

수급권자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관에서 질병 · 부상 · 출산 등에 대하여 의료급여를 받거나 의료급여기관 외의 장소에서 출산을 한 때에, 그 의료급여에 상당하는 금액을 수급권자에게 요양비로 지급
  • 신청서류 : 요양비 지급청구서, 처방전, 세금계산서 또는 영수증과 거래명세표
  • 신청방법 : 신청서류를 동이나 구청에 제출

질병 · 부상 · 출산 요양비

  • 지원대상 : 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 사유로 인하여 질병 · 부상 · 출산(사산의 경우로서 임신 16주 이상인 경우 포함)에 대하여 요양을 받은 경우
  • 지원금액
    • 요양을 받은 경우, 의료급여비용에 상당하는 금액
    • 의료급여기관 외의 장소에서 출산한 경우, 「요양비의 보험급여기준 및 방법」에서 정하는 금액 (자녀당 250,000원)

복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료비

  • 지원대상 및 요건 : 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 자동복막투석 시 사용되는 복막관류액 또는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의약품 판매업소에서 구입 · 사용한 경우
  • 지원금액
    • 복막관류액 : 보건복지부 고시 건강보험 약가기준액 범위 내에서 실 구입가로 지급
    • 자동복막투석 소모성 재료(백,관등) : 1일 10,420원

당뇨병 소모성 재료

  • 지원대상 : 당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 소모성재료를 의료급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입 사용한 경우
  • 처방 기간 : 1회 최대 90일까지 가능, 다만 제1형 당뇨병의 경우 해당 전문의 판단에 따라 180일까지 처방 가능
  • 소모성 재료 : 혈당측정검사지, 채혈침(란셋), 인슐린 주사기, 인슐린 주사바늘(펜니들), 인슐린펌프용 주사기, 인슐린펌프용 주사바늘
    • 연속혈당측정용 전극
    • 연속혈당측정용 전극(제1형 당뇨병 처방받은 자만 해당)
지원금액 - 지원대상자, 기준금액(인슐린 투여자, 인슐린 미투여자 기준)에 대한 정보를 제공하는 표
지원대상자 기준금액
인슐린 투여자 인슐린 미투여자
제1형 당뇨병환자 2,500원/일 해당사항 없음
제2형 당뇨병환자 만 19세 미만 2,500원/일 1,300원/일
만19세 이상 1일 인슐린 투여횟수 1회 투여 900원/일 해당사항 없음
2회 투여 1,800원/일
3회 이상 투여 2,500원/일
임신 중 당뇨병환자 2,500원/일 1,300원/일

당뇨병 관리기기

  • 지원대상 : 제1형 당뇨병환자가 의사의 처방전에 따라 당뇨병에 사용되는 관리기기(연속혈당측정기, 인슐린자동주입기)를 의료급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입・사용한 경우
  • 처방기간
    • 연속할당측정기 : 12개월 이내
    • 인슐린자동주입기 : 60개월 이내
  • 지원금액
    • 연속할당측정기 : 210,000원/3개월
    • 인슐린자동주입기 : 1,700,000원/개

자가도뇨 소모성 재료

  • 지원대상 : 선천성·후천성 신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의료기기판매업소에서 구입 · 사용한 경우
  • 처방기간 및 지원금액
    • 한 번 처방 기간은 90일 이내
    • 1일 9,000원/인(1일당 최대 6개 이내의 범위)

산소치료

  • 지원대상 : 산소치료를 필요로 하는 환자가 가정에서 의사의 산소처방전에 의하여 건강보험공단에 등록된 업소에서 산소치료서비스를 제공받는 경우(임차한 경우)만 가능 산소발생기를 구입하여 사용하는 경우 가정산소치료 요양비 지급 불가 의료기관 입원기간 중에는 가정산소치료 요양비 지원 불가
  • 처방기간 및 지원금액
    • 한 번 처방 기간은 1년 이내
    • 가정용 산소발생기 : 월 120,000원
    • 휴대용 산소발생기 : 월 200,000원

인공호흡기 대여서비스 등

  • 지원대상 : 인공호흡기를 필요로 하는 환자가 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공호흡기 치료 서비스를 제공받은 경우
인공호흡기 대여서비스의 급여대상 품목 구분, 기준금액(원)의 정보를 제공해주는 표이다.
급여대상 품목 구분 기준금액(원)
인공호흡기 대여료 혼합형 535,000원/월
압력형·볼륨형 36,000/월
기본소모품(택 1) 세트 1 60,000/월
세트2 80,000/월
선택 소모품(㉮, ㉯ 중 하나 선택) ㉮ 기관절개 환자용 커넥터 일반 일체형 7,000원/개
일반(실리콘 튜브 포함) 14,500원/개
㉯ 마스크 코마스크(Nasal, pillow) 실리콘 또는 필로우 125,000원/개
120,000원/개
코·입마스크(Facial) 실리콘 72,000원/개
148,000원/개

임신·출산진료비 지원

지원대상

의료급여 수급권자 중 임신이 확인된 자 의사소견서 발행시점에 임신 중인 경우에만 신청 가능, 의사소견서 발행시점에서 이미 출산한 경우에는 신청할 수 없음(의사소견서는 발행한지 1주일 이내만 인정)

  • 지원기간 : 지원을 결정한 날부터 출산예정일로부터 1년까지 사용
  • 지원금액 : 1, 2종 구분없이 60만원(단, 다태아의 경우 100만원)
  • 지원방법 : 지원자별 건강보험공단 가상계좌로 입금하여 관리
  • 신청서류 : 임신사실 증명서(의료급여 임신출산 진료비지원 신청서, 소견서 등)
  • 사용범위 : 산부인과 의원 및 병원·종합병원 산부인과에서 진료 받은 진료비(비급여 포함)에 사용
  • 사용한도 : 1일 사용액 한도 제한 없음

장애인 보조기기 지원

지원대상

의료급여 수급권자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인

  • 지원내용 : 의료급여 수급권자 중 등록장애인의 등록장애와 관련된 보조기기 구입비 지원
  • 지원품목 : 의지, 보조기, 보청기, 휠체어, 전동스쿠터 등 보조기기 수리비용은 지원하지 않음 [단, 전동휠체어와 전동스쿠터의 전지(배터리)는 구입비 지원]
  • 지원금액 : 1·2종 구분없이 유형별 기준액, 고시금액 및 실구입 금액 중 최저금액에 해당하는 금액
  • 장애인 보조기기 급여의 범위
    • 보조기기의 유형별로 내구연한 내에 1인당 1회에 한하여 지원
    • 훼손 및 마모 등의 이유로 진료담당의사가 판단하여 처방전을 발행 시는 내구연한 내라도 지원 가능
  • 장애인 보조기기 지원 절차
    • 장애인 보조기기 처방전 발행(유형별 전문의)
    • 장애인 보조기기 신청서, 처방전 및 검사결과지 제출(동 행정복지센터 또는 구청)
    • 수급적격여부 판단(구청) → 신청 결과 우편 통보
    • 보조기기 구입 → 검수확인서 발급(의사)
    • 보조기기 급여비 지급청구서, 검수확인서, 세금계산서 또는 신용카드 전표 등 제출(동 행정복지센터 또는 구청)
    • 구입비용 지급(구청)

의료급여 수급권자 건강검진 실시

  • 검진비용 : 무료(비급여 항목은 본인 부담)
  • 검진기관 : 건강검진 의료기관
  • 검진기간 : 해당 연도 말까지(연말은 예약이 집중되어 검진이 어려우므로 연초 검진 권장)
  • 검진방법 : 검진 의료기관에 전화상담 및 사전 예약 후 건강검진 실시
  • 검진주기 : 2년마다 출생연도에 따라 짝수·홀수 연도를 구분하여 실시(2021년은 홀수년도 출생자 대상) ※ 일부 검진항목은 정해진 검진 실시 시기(나이)에 따름
    • 일반 건강검진:만 19세~64세 의료급여 수급권자
    • 의료급여 생애전환기 검진:만 66세 이상 의료급여 수급권자
      의료급여 생애전환기 검진에 대한 정보를 제공해주는 표
      의료급여 생애전환기 검진 골밀도 검사 만 66세 여성
      인지기능장애 만 66세 이상 2년 마다
      정신건강검사(우울증) 만 70세
      생활습관평가 만 70세
      노인신체기능검사 만 66, 70, 80세
    • 영유아 건강검진:생후 4~6개월, 9~12개월, 18~24개월, 30~36개월, 42~48개월, 54~60개월, 66~71개월에 각 1회
    • 영유아 구강검진:생후 18~29개월, 42~53개월, 54~65개월에 실시
    • 암조기검진 : 위암 40세 이상, 간암 40세 이상 고위험군, 대장암 50세 이상, 유방암 40세 이상의 여성, 자궁경부암 만 20세 이상의 여성, 폐암 만54세~74세 이상 고위험군

의료급여의 제한

  • 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 의료급여법 제7조의 규정에 의한 의료급여가 필요하게 된 경우
  • 제3자의 고의 또는 과실로 인하여 의료급여법 제7조의 규정에 의한 의료급여가 필요하게 된 경우
  • 수급권자가 정당한 이유 없이 이 법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
그 밖의 문의사항은 서구청 통합돌봄과 의료급여팀 (062-360-7404, 7157)으로 문의하시면 성심성의껏 답변해드리겠습니다.
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