붙임		C형간염 확진검사비 지원 신청서(서식)

C형간염 확진검사비 지원 신청서
(앞 쪽)
신청내용	성명						주민등록번호
	휴대전화번호
	지급계좌 (본인명의)				금융기관: 예금주: 계좌번호:
	검사기관						검사일
	신청비용
					* 진료비상세내역서에 기재된 진찰료 및 확진검사비에 한함
신청인 제출서류			1. 의료기관이 발행한 진료비 상세내역(검사비 확인이 가능한 영수증) * 카드 전표나 소득 공제용 ‘진료비납입확인서’는 불가함에 유의 2. 지원대상자의 통장 사본(본인명의만 가능) 3. 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류 (신청인이 지원대상자 본인이 아닐 경우에 한함)								수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
				신청인						(서명 또는 인)
유의사항
- 이번년도 56세 국가건강검진에서 C형간염 항체양성자로 통지받고 확진검사(RNA)를 시행한 경우에만 신청이 가능합니다. - 지급 여부는 기재하신 휴대전화 번호로 문자메시지(SMS)로 통보됩니다. - 지원금은 기재하신 계좌로 3개월내 지급됩니다.
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제4조(국가 및 지방자치단체의 책무)2호, 제67조(국고부담경비)1호에 따라 위와 같이 C형간염 확진검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리청장 귀하