2024년 광주지역사회서비스투자사업 이용자 선정기준표

신청인 (이용자)		생년 월일		연락처

※ 다음 중 해당 항목에 체크(∨) 하세요.

사업군	사업명 (사업코드)
기타	□ 돌봄 취약계층 맞춤형 케어서비스 [991406]
고려요소	항목	배점	비고
바우처 이용여부	□ 생애최초이용	30	★ 구비서류(택 1) □ 진단서 또는 소견서 □ 공공·민간기관 추천서 ※ 공공․민간기관 범위: 희망복지지원단, 찾아가는 보건복지팀, 의료급여관리, 사회복지관, 정신건강복지센터, 병원, 안심돌봄센터, 노인맞춤돌봄서비스 수행기관(일반돌봄군만 해당), 독거노인․장애인응급안전안심서비스 지역센터 ★ 동점자 □ 고연령 (주민등록상 생년월일) ★ 고려요소 증빙서류 □ 장기요양 등급외-A판정자: 장기요양인정 신청 결과 통보서 ★ 이용자 선정기준표 상의 ‘가족’은 주민등록등본을 기준으로 하되 필요시 추가서류(ex. 가족관계등록부 등) 보완
	□ 기존이용	20
연령 2024년 지역사회서비스투자사업 적용 연령 출생연도 기준표를 준용함	□ 만75세 이상	10
	□ 만74세 이하	5
1인 가구	□ 해당	20
	□ 비해당	5
장기요양 등급외 -A 판정자	□ 해당	20
	□ 비해당	10
조손가족	□ 해당	20
	□ 비해당	5
합계

< 유 의 사 항 >	동의
상기 항목을 허위로 기재할 경우 점수에 관계없이 부적합 처리되며 향후 불이익을 받을 수 있음	□
고려요소 증빙서류를 신청기간 내 제출하지 않을 경우 해당 항목의 배점은 인정되지 않음	□

상기 항목의 모든 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2024년     월     일

신청인(대리 신청인) :                  (서명 또는 인)

가족, 친족(8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

신청인과의 관계 :              (대리 신청의 경우)