[별지 제1호서식]
석면해체작업 감리완료보고서
발주자	회사명		대표자
소재지	(전화번호: )
감리인	회사명		법인(사업)번호
대표자
소재지	(전화번호: )
석면해체ㆍ제거업체	회사명		대표자		공사업등록번호
소재지	(전화번호: )
석면 해체ㆍ제거 감리용역 현황	용역명
현장 주소	(전화번호: )
용역 개요	1. 석면이 함유된 분무재, 내화피복재량( ㎡) 2. 제1호 이외의 석면건축자재량( ㎡)
기간	석면해체ㆍ제거 기간	∼	감리기간	∼
감리원 배치 현황	직 무	등 급	성 명	생년월일	감리원 현장 배치기간(일수)
				∼ ( )
				∼ ( )
				∼ ( )
법 제30조의4 제2항에 따른 조치요청 여부	항목	조치요청 내용	요청일시	이행여부(O, X)
제1호	석면해체·제거 작업의 시정조치
제2호	석면해체·제거 작업의 중지
제3호	건축물이나 설비의 철거 또는 해체 중지
석면 해체·제거 작업의 적정여부	확인 항목	적정여부(O, X)	부적정시 세부 내용
1. 작업장 밀폐의 적정 여부
2. 작업 기준 준수 여부
3. 비산정도 측정 적정 여부
4. 공기 중 석면농도 측정 적정 여부
석면 잔재물 잔류 여부 확인	확인자	성 명	잔재물 잔류 여부(O, X)	확인 서명
1. 발주자
2. 석면해체·제거 업자
3. 석면해체작업감리인
감리인 확인	위에 적힌 내용이 사실임을 확인합니다. 감리인 회사명: 대표자명: (서명 또는 인) 확인자 성명 및 연락처:
「석면안전관리법」 제30조의4제1항, 같은 법 시행규칙 제41조의5제1항 및 석면해체작업감리인 기준 고시 제5조에 따라 석면해체작업 감리완료보고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	석면 해체ㆍ제거 결과 보고서(석면해체·제거 작업의 착수 전, 준비작업, 진행, 완료 등 각 단계별로 현장상황을 확인할 수 있는 사진을 포함), 석면 잔재물이 잔류하지 않음을 확인한 자료(일시, 확인자, 현장 사진 등을 포함), 폐석면(지정폐기물) 보관ㆍ처리 관련 자료, 석면 비산정도 측정 및 공기 중 석면농도 측정 결과 등
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))